Trias Jeugdhulp wil cliënten en hun gezin na een hulpvraag zo snel mogelijk de meest passende zorg bieden. Hiervoor is het van belang dat wij vanaf de start zo volledig mogelijke informatie over de hulpvraag ontvangen. Wij verzoeken je om onderstaande gegevens in overleg met de cliënt en eventueel het gezin in te vullen.

Als de gevraagde informatie reeds is beschreven in recente verslaglegging dan hoef je de betreffende velden niet in te vullen. Verwijs in dat geval naar het verslag en stuur deze als bijlage mee. Met het versturen van het formulier en de bijlagen bevestig je dat de cliënt en de gezaghebbenden toestemming hebben gegeven. 

Na aanmelding wordt in overleg bepaald wat uiteindelijk de meest geschikte hulpvorm zal zijn.

  • AANMELDFORMULIER

  • Klik op de link onder dit keuzemenu voor meer informatie.
  • Klik hier voor meer informatie over ons zorgaanbod

  • GEGEVENS AANMELDER

  • GEGEVENS JEUGDIGE

  • Adres volgens Basisregistratie Personen (voorheen GBA)
  • (indien van toepassing)
  • (indien van toepassing)
  • Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld: bij beide ouders, een biologische ouder. stiefouder. pleeggezin. adoptiegezin
  • Zoja: welke, bij welke instantie en wat is de begin- en einddatum? Denk aan ondertoezichtstelling, voogdij, jeugdreclassering etc.

  • GEGEVENS 1E OUDER

  • Indien afwijkend van adres jeugdige

  • GEGEVENS 2E OUDER

  • Indien afwijkend van adres jeugdige

  • GEGEVENS VERZORGER*

    *Onder verzorger verstaan wij een andere opvoeder dan de biologische ouders
  • Indien afwijkend van adres jeugdige

  • INHOUDELIJKE INFORMATIE OVER DE HULPVRAAG

  • Kindgerelateerde problematiek : bv problematiek m.b.t. internaliserend/externaliserend gedrag, emotieregulatie, stemming/angst, seksuele ontwikkeling, middelengebruik, etc. Oudergerelateerde problematiek, bv problematiek m.b.t. psychiatrische stoornis ouder, emotieregulatie, middelengebruik, verslaving, opvoedvaardigheden etc. Gezinsgerelateerde problematiek, bv problematiek m.b.t. woon-/opvoedsituatie, financiële situatie, gezinsrelaties, scheiding, etc.
  • Aanwezigheid van risico's op het gebied van: (aankruisen wat van toepassing is)
  • Aan het eindresultaat worden tijdens het startgesprek met de cliënt doelen gekoppeld.
  • Indien ja: voeg naam, relatie tot cliënt en/of gezin en de contactgegevens toe.
  • Indien ja, welke? Voeg in de bijlage de rapportage/onderzoeksgegevens toe
  • Indien ja, reden:

  • BIJLAGEN

    Voeg hier relevante bijlagen toe. Het is van groot belang dat Trias beschikt over informatie en documentatie. Op deze manier kan Trias zorgvuldig aansluiten bij de zorgvraag van het kind/de jeugdige, de ouders en het gezin. Trias voert een risico inventarisatie uit. Voorbeelden van belangrijke documenten zijn: rapportage van eerdere hulpverlening, onderzoeksrapporten, behandelrapporten, informatie vanuit GGZ, schoolrapporten/consultatiebureau, gezins- of ondersteuningsplannen, netwerkplan of familieplan, rapporten van Veilig Thuis, etc.

    Na het versturen ontvang je een automatische bevestiging van ontvangst. Is dit niet het geval dan is de aanmelding niet binnengekomen.
  • Max. bestandsgrootte: 16 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 16 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 16 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 16 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 16 MB.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Opslaan en later doorgaan